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通波仔真實個案|遇上強硬「對手」?冠狀動脈斑塊旋磨術助處理血管鈣化

陳麒尹
心臟科專科醫生
日期: 2023-10-03

通波仔個案-冠狀動脈斑塊旋磨術-心臟專科陳麒尹醫生

作為一位心臟科專科醫生,進行「通波仔」手術的次數可謂多不勝數,然而,最近我卻遇上一個「對手」。或許不少人都知道,通波仔手術其中一個最常見的挑戰,在於如何把握急性心肌梗塞的黃金搶救時間。其實,除此之外,我們還要面對另一個比較頑固、強硬的「對手」,而這個對手正是「血管鈣化」。

血管鈣化常見於老年人身上

「陳醫生,哪些人會有較大風險出現血管鈣化?」第一,年齡增長,而男性的血管鈣化比率又較女性為高;第二,患有新陳代謝綜合症、高膽固醇、有吸煙習慣、血壓長期處於高水平、腎病患者、血清球蛋白高等,都會有較大風險出現冠狀動脈鈣化。

這次的個案發生在一位80多歲的男士身上,本身患有糖尿病,尿酸、血壓高、膽固醇高,今年初持續出現心絞痛的情況,而同一時間他亦患有腎病,需要進行血液透析,即俗稱的「洗腎」。年初他來求診時,我已經安排他接受超聲波檢查,結果顯示心臟功能良好,心肌肥厚,血管有輕微鈣化,暫時未出現心臟衰竭的情況,並提醒他要小心處理血管;與此同時,我亦安排他進行心臟血管檢查,當中有兩條血管——左前降支動脈及右冠狀動脈,均出現70至99%的阻塞。

基於這位病人的年紀頗大,加上當時心絞痛情況未算困擾,只是久不久才發病,在安全治療的前提下,我選擇處方了劑量較強的心臟科藥物如抗血小板藥、降膽固醇藥及協助減少心絞痛出現的藥物予他。

接受3至4個月的治療後,這位病人再次回診,治療效果亦見成效,心絞痛情況得到即時改善。不過,另一個問題逐漸浮現,就是病人在進行血液透析時,血壓開始不穩,時高時低,甚或有一次血液透析期間,出現持續的心絞痛及血壓驟降。

通波仔個案-冠狀動脈斑塊旋磨術-心臟專科陳麒尹醫生

嚴重鈣化會影響介入治療成效

他與其家人隨即到我的診所求診,經過多番商討,平衡其年紀、心臟血管的鈣化程度、其目前臨床需要後,決定進行通波仔手術。我再次觀察他的電腦掃瞄,經已得知他的左前降支動脈相對較為軟身及出現輕微鈣化,而右冠狀動脈則已嚴重鈣化,整體心臟血管鈣化積分(Agatston score)高達3,000至4,000分(正常應為0分)。因此,在進行通波仔手術前,我已事先知會病人及其家屬,如球囊無法將血管打開,需要使用額外的工具,包括冠狀動脈斑塊旋磨術(Rotational Atherectomy, RA)。

事關進行手術期間,除了擔心血管出現急性阻塞,會有即時生命危險外,另一個同樣會增加手術風險及影響術後成效的因素,就是未能擴張的血管鈣化收窄。鈣化病變主要表現為內膜面鈣化和外膜或斑塊基底部鈣化,前者對介入治療影響頗大,難點在於球囊或難以通過,而支架亦未能有足夠空間充分擴張,容易增加血栓率及冠狀動脈穿孔等併發症。

通波仔個案-冠狀動脈斑塊旋磨術-心臟專科陳麒尹醫生

冠狀動脈斑塊旋磨術與球囊雙管齊下

手術起初進行順利,左前降支動脈成功放置兩個支架,鋼絲亦成功通過右冠狀動脈。我滿心歡喜,以為手術沒有預期中困難,結果管道超聲波未能通過,我便嘗試使用1.0mm直徑球囊逐步將血管打開,成功後,使用1.5mm直徑球囊,及至2.0mm直徑球囊時,血管再次無法打開,亦無法透過改變鋼絲的硬度及指引導管的角度,將球囊推進,觀察到病人的血壓及心跳開始反覆,我與團隊便立即「轉陣」,使用冠狀動脈斑塊旋磨術,以1.5mm直徑的鑽石旋磨頭,破開右冠狀動脈嚴重鈣化的位置。幸運地,我們只使用了大約16萬r/min及約6周期便將血管打開,最後,配合2.0mm及2.5mm直徑球囊,成功放置兩個支架於右冠狀動脈。

安全系數及手術成功率明顯提升

以往若病人出現嚴重血管鈣化,無法以球囊打開時,一般都會採用冠狀動脈繞道手術來處理。現時,藉由冠狀動脈斑塊旋磨術,利用鑽石旋磨頭,將鈣化的斑塊去除,或磨成細小份子,就能讓後續的球囊進入並擴張血管,順利放置支架,血管得以恢復暢通。雖然是次通波仔手術的成本有所增加,但病人的安全系數及即時成功率大大提升,這自然是我作為心臟科醫生樂見的事。

 

 




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