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心臟衰竭怎麼治療?醫生拆解徵狀、成因、嚴重程度分級、死亡率、診斷和治療方法

陳杰
心臟專科醫生
發布日期: 2022-11-14

甚麼是心臟衰竭?

心臟衰竭是指心臟功能受損、減弱,以致不能正常有效地泵血,為身體各器官提供所需的血液、氧氣和養分。

心臟衰竭有多普遍?

全球有超過6千萬人患有心臟衰竭。全球人口的心臟衰竭流行率(prevalence)介乎1-3%之間[1]

雖然大部分心臟衰竭患者發病年齡在65歲或以上,但近年國際研究顯示,心臟衰竭有年輕化趨勢,50歲以下患上心臟衰竭的人士漸見增長[2,3]

心臟衰竭有甚麼徵狀?

心臟衰竭的常見徵狀包括氣喘、胸部不適、運動耐量下降、乾咳、腳腫、疲倦易累、體重上升(因身體積水引致)等。男性患者,有機會出現不舉。嚴重患者可能會出現腹脹 、口吐白沫或咳血、因心律失常或低血壓引到休克暈厥,最嚴重情況可以導致猝死。

美國紐約心臟學會NYHA把心臟衰竭嚴重程度,按照徵狀和身體活動限制,分成四個等級:

第一級(NYHA I):身體活動未受限制

日常身體活動不會引致氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第二級(NYHAII):身體活動稍受限制

靜止時沒有不適,日常身體活動(如做家務、爬上一兩層樓梯)會感到輕微氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第三級(NYHA III):身體活動明顯受限

靜止時沒有不適,輕量身體活動(如沖涼、去廁所)已感到氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第四級(NYHA IV):身體活動嚴重受限

不能自在地進行任何身體活動,靜止時也能感覺到氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

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心臟衰竭有甚麼成因?

心臟衰竭有很多成因,常見病因包括:

  • 冠心病 (心臟冠狀動脈血管收窄或阻塞)/ 心肌梗塞 - 是心臟衰竭最常見病因
  • 高血壓
  • 瓣膜性心臟病(如嚴重瓣膜狹窄、瓣膜返流)
  • 心律失常 (如心房顫動、室性心律失常等)
  • 心肌病(多為遣傳性):如肥厚性心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy)、擴張性心肌病 (dilated cardiomyopathy)、浸潤性心肌病 (infiltrative cardiomyopathy) {如澱粉樣病變(Amyloidosis)、類肉瘤病/結節病(Sarcoidosis)、血鐵沉積症(Hemochromatosis)或肝醣儲積症(Glycogen storage disease)等
  • 心肌炎 (多數因病毒感染引致,如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒等。另外,細菌、真菌、寄生蟲感染、自體免疫性疾病(Autoimmune disease){如紅斑狼瘡等}、毒品、電療、化療、等都有可能引致心肌炎。
  • 先天性結構性心臟病 (如心漏症等)
  • 慢性肺病 (如肺氣腫、慢性支氣管炎)、肺動脈高壓、睡眠窒息症 等 ,可引致右心衰竭
  • 內分泌失調 (甲狀腺功能亢進或低下、嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma, 類癌 Carcinoid disease等)
  • 系統性疾病 (如貧血、肉鹼缺乏症 Carnitine deficiency, 腳氣病 /維他命B1缺乏症 Beri Beri Disease/ Thiamine deficiency, 變形性骨炎 Paget’s disease of the bone, 重金屬中毒,嚴重的動靜脈瘻管等)
  • 過量酒精
  • 藥物:毒品 (如可卡因,安非他命、氯胺酮等)

心臟衰竭有甚麼後遺症?

心臟衰竭可引致心律失常、心内血栓、中風甚至猝死。心臟衰竭患者的心血管疾病相關住院率、死亡率也會顯著增加。另外,心臟衰竭亦會減低患者的運動耐力、影響生活質量,增加抑鬱和焦慮等情緒問題。

心臟衰竭可引致多重器官併發症:

心臟衰竭患者,因為心臟輸出量不足,令到腎血管流量減少,可導致腎衰竭。另外,心臟衰竭亦會導致各器官淤血(congestion) , 如肝、腸、肺部淤血,導致肺積水、腸水腫、腹部積水。 嚴重心臟衰竭患者可出現心源性休克,導致各器官缺血,繼而引致肝衰竭、腎衰竭、死亡。此外,心臟衰竭患者患上睡眠窒息的風險亦會增加,後者亦會增加高血壓、中風、心律失常、心臟衰竭的風險。

心臟衰竭患者的死亡率有多高?

心臟衰竭患者1年死亡率 高達15-30%,5年內的死亡率更高達50%以上[4]

香港的心臟衰竭患者,一年、兩年和五年的全因死亡率為 19.5%,32.1%和 54%[5]

心臟衰竭死亡率更高於部分癌症:

根據英國一項175萬人的數據庫研究,對56,658名心臟衰竭患者進行隨訪10年,發現男性心臟衰竭患者5年存活率僅55.8%,低於前列腺癌和膀胱癌患者。女性心臟衰竭患者5 年存活率僅49.5%, 低於乳腺癌患者[6]

心臟衰竭徵狀越嚴重,死亡率越高:

紐約心臟協會功能等級 NYHA 一至四級患者3年內的全因死亡率分別為14.7%、21.1%、35.9% 和58.3%[7]

如何診斷心臟衰竭?

心臟衰竭的診斷,須要通過臨床病徵、體徵和心臟檢查結果作綜合評估。醫生會按照病情需要,通過心電圖、血液化驗,肺部X光、心臟超聲波、運動心電圖、24小時動態心電圖、心臟電腦掃描、心臟磁力共振、心導管檢查、心臟電生理檢查、心肌活檢或基因檢查等,作輔助診斷、明確病理病因,和預後風險評估。

冠心病是心臟衰竭最常見的病因,懷疑冠心病患者,可能須要接受運動心電圖、心臟電腦掃描 (CT Coronary Angiogram CTCA) 、心導管檢查,以評估心冠脈血管的情況。

另外,心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病、先天性結構性心臟病亦為心臟衰竭較常見病因,心臟超聲波和心臟磁力共振(Cardiac MRI) 都是無創無輻射的心臟檢查,有助評估心臟功能、結構、心瓣/心肌/心包的病理,輔助明確心臟衰竭的病因。

對於嚴重心肌炎、心肌病或等候心臟移植的心臟衰竭患者,可能須要接受心肌活檢,明確病因病理以指引進一步治療。

心臟病發風險

如何評估心臟功能?

心臟超聲波(Echocardiogram) 是一種無輻射、無創的心臟檢查,可通過超聲波評估心臟功能和左心室射血分數 (Left ventricular ejection fraction LVEF)。LVEF是評估左心室汞血功能的指數。正常LVEF在60%以上。如果LVEF 在低於40%,就屬於嚴重心功能障礙。

LVEF可預測患者心臟衰竭和死亡的風險。心肌梗塞的患者,LVEF每下降5%, 出院後心臟衰竭的風險會增加1-2成[8,9,10]

LVEF低於45%的心臟衰竭患者, LVEF 每降低 10%,38個月的全因死亡風險增加 39% ,而死因多為猝死和心臟衰竭相關死亡[11]

LVEF 低於35%的患者,室性心律失常和猝死風險最高,可能須要接受植入式心臟復律除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD)手術以減低生命危險。

如何治療心臟衰竭?

心臟衰竭患者,如吸收過量水份、鹽份,可導致身體積水,加重心臟負荷和心臟衰竭的微狀。患者日常須要注意限制鹽份(每日少於1500毫克鈉質)和水分(嚴重心臟衰竭患者每日吸收水分不多於1.5公升)吸收量,控制血壓、血糖和膽固醇,規律服藥。

另外,針對心臟衰竭的不同病因,也需要不同的針對性治療。

心臟衰竭的治療可分為藥物治療和介入性手術治療:

常用治療心臟衰竭藥物包括:

  1. 血管緊張素轉化酵素抑制劑(Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors) 或 血管緊張素II受體阻斷劑(Angiotensin II Receptor Blocker)
  2. β受體阻劑(Beta-blockers)
  3. 醛固酮受體阻斷劑(Aldosterone Antagonists)
  4. 血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor - ARNI)
  5. 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2 inhibitors)簡稱SGLT2抑制劑。
  6. 伊伐雷定(Ivabradine HCl): 選擇性竇房結If通道抑製劑
醫學研究實證顯示,以上藥物可以有助改善心臟功能、減少心臟衰竭住院率和死亡率。另外,新型的抗心臟衰竭藥物心肌肌球蛋白激活劑 Omecamtiv mercarbil , 可激活心肌肌球蛋白,加速肌動蛋白-肌球蛋白複合物的產生,增強心臟肌力。研究顯示,Omecamtiv mercarbil 可以減少心臟衰竭住院率,但未能顯著減低患者死亡率。

心臟衰竭的介入性治療:

心臟衰竭的成因很多,須要針對不同病因進行根治性的介入治療。如果心臟衰竭是由冠心病引起,經皮冠狀動脈介入治療術(俗稱『通波仔手術』)或冠狀動脈搭橋手術,可以有助暢通血管、改善心肌血流、改善心臟功能。 若患者的心臟衰竭是由瓣膜性心臟病導致,可通過微創或開腔手術進行心瓣更換或修補。

心臟衰竭的患者,室性心律失常(如心室顫動)和猝死的風險顯著增加。對於嚴重心臟衰竭的患者,可能須要接受心臟植入性電子儀器治療,以減低死亡風險。

心臟衰竭的患者的心臟射血分數如低於35%,在優化藥物治療和以上介入性治療後若沒有顯著改善,可能須要接受微創手術安裝植入式心臟復律除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD), 預防因室性心律失常而引起的心源性猝死。手術可以在局部麻醉下進行。ICD 是由電極導線和脈衝器兩部分組成,手術其間,醫生會通過鎖骨下靜脈或腋靜脈將電極導線植入心臟,接駁附有電池的脈衝器則埋藏在鎖骨對下的皮下位置。儀器可以自動監察心律,當偵測到室性心律失常時,可以發放抗心動過速起博 (anti-tachycardia pacing) 或電擊(defibrillation) 治療,令心律回復正常,減低生命危險。

除此之外,部分心臟衰竭患者,困心臟發大和纖維化或結疤痕,導致心電傳導延遲,產生心臟電氣和機械不同步(electrical and mechanical dyssynchrony) , 嚴重影響心功能。此類患者可能須要接受心臟再同步治療(Cardiac Re-synchronisation Therapy - CRT) 。CRT可以被視為一種高端的心臟起博器,植入方法和ICD類似。傳統心臟起博器只有一條右心室電極導線, 和一條右心房電極導線。CRT 手術期間,醫生會微創植入3條電極導線, 分別植入右心房、右心室知左心室,儀器可以同時起搏左右心室,改善心臟的電機同步,令左右心室收縮更加協調,達致改善心臟泵血功能的效果。配搭ICD功能的CRT 系統,同時具備心臟再同步起搏和復率除顫功能,可以在藥物治療之上,進一步改善心功能、減少心臟衰竭住院率、減低因心律失常引起的猝死機率和總死亡率。

另外,近年大量醫學研究顯示,新型的生理性心臟起搏Physiological Pacing 技術如希氏速起搏His bundle pacing 和左束支起搏 Left bundle branch pacing, 可以直接精準地起搏心臟的電傳導系統,模擬生理性的心電傳導,相比傳統的右心室起搏,生理性心臟起搏對於有起搏依賴的心臟衰竭患者,可更有效改善心功能、改善心臟電機同步、減少因傳統右心室起搏引致的心臟衰竭、減少心臟衰竭的住院率。對於部份心臟衰竭患者,生理性心臟起搏可作為CRT系統的替代或輔助方案。

如果患者的心臟衰竭是由心律失常引起,或心臟衰竭併發嚴重心律失常,可通過微創導管射頻消融手術Catheter radiofrequency ablation, 以通電的微創導管對心內引致心律失常的細胞進行電消融。

最後,晚期病危的心臟衰竭患者或須要接受心臟移植重獲新生。然而在香港,由於心臟的供體嚴重不足,只有極少部份的患者有機會接受該項手術。部分等候心臟移植的患者,可能須要接受臨時人功心臟植入手術,以維持生命直至過渡至心臟移植手術後。

心臟康復:

系統化的心臟康復運動有助提升心臟衰竭患者的生活質量、改善心肺功能、減少心臟衰竭住院率和死亡率。

心臟衰竭可以預防嗎?

由於心臟衰竭多由冠心病引起,而三高(高血壓、糖尿病、高膽固醇)、吸煙、肥胖等也是兩者的共同高危因素,定期進行健康檢查可有助篩查以上隱性的心臟病高危因素, 並及早接受適當的治療。健康的生活習慣有助預防冠心病,間接減少心臟衰竭的風險。減肥、戒煙 、避免過量飲酒、控制三高 ( 高血壓,糖尿病,高膽固醇), 規律運動 (美國心臟協會建議每星期至少150分鐘中等強度帶氧運動或75分鐘高強度運動以改善心血管健康), 可作為預防心血管疾病的的一般性有效措施 。

參考資料:
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  4. Peter Moritz Becher, Lars H. Lund, Andrew禾 J. S. Coats, Gianluigi Savarese, An update on global epidemiology in heart failure, European Heart Journal, 2022;, ehac248, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac248
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