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心房顫動怎麼治療?教你認識2大關鍵:預防中風、心速/心律控制

心房顫動 健康教育 (Part II)

房顫的治療可分為中風預防和心速/心律控制兩方面。

房顫患者,由於心跳不規律,心內血液容易產生湍流(亂流)和血栓,如果心內血栓脫落導致腦部血管閉塞,就會引致缺血性中風。

1. 中風預防

房顫患者 – 如何評估中風的風險?

房顫患者的中風風險,可以通過CHA2DS2-VASc評分評估。

CHA2DS2-VASc評分有7項因素,包括:
  1. 心臟衰竭或左心室功能(射血指數)下降
  2. 高血壓
  3. 年齡(高於65 至 75 歲)
  4. 糖尿病
  5. 中風/短暫性腦缺血/血栓栓塞病史
  6. 血管疾病
  7. 性別(女性)
CHA2DS2-VASc 評分越高,中風機會越高

CHA2DS2-VASc ≥2的男性或CHA2DS2-VASc≥3的女性,須要接受長期口服抗凝血治療,以預防缺血性中風 。

CHA2DS2-VASc = 1的男性 或CHA2DS2-VASc = 2的女性, 則可考慮長期口服抗凝血治療,以預防缺血性中風。

CHA2DS2-VASc = 0的男性 或CHA2DS2-VASc = 1的女性, 中風風險較低,一般不須要長期服用抗凝血藥物,除非患者同時有其他長期抗凝血治療的適應症。

房顫患者,如伴有二尖瓣狹窄,肥厚型心肌病,或複雜性先天性心臟病, 無論CHA2DS2-VASc評分高低,都須要接受長期抗凝血治療。

中風預防治療,涉及使用口服抗凝血藥(薄血丸),以防止心內血栓形成。

抗凝血藥可分為傳統抗凝血藥「華法林」(Warfarin) 和新型口服抗凝藥(Novel Oral Anticoagulant - NOAC)。房顫患者,規律使用抗凝血藥,可以將缺血性中風的風險相對降低6至7成。

華法林的使用已有60多年的歷史了,它已被廣泛證明可減少房顫患者的缺血性中風風險。但是,使用華法林會增加出血風險(每年的嚴重出血風險可高達3至6%)。另外,華法林會與多種食物和藥物產生相互作用,使用華法林的患者須要依遵特定的飲食指引,避免攝入過量含維他命K的食物(包括許多蔬菜和動物內臟),以穩定藥物濃度和效力。使用華法林患者須要定期接受血液檢查,監測血液稀釋度,以進行藥物劑量滴定。以上的不便利因素,可間接引響患者的藥物依從性和抗凝成效。

新型口服抗凝血藥 (NOAC) 於2009年面世,目前有4種常用的新型抗凝血藥(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban 和Edoxaban)。NOAC與華法林相比,在缺血性中風的預防方面,具有同等或更優越的療效,而顱內出血和嚴重出血風險更低,具有較高的安全性。另外,NOAC較少與藥物和食物產生相互作用,服用者亦無須經常進行血液檢查滴定藥物劑量。

最新的美國和歐洲房顫指南建議房顫患者使用NOAC為首選 抗凝血藥預防中風(除有機械性心臟瓣膜和中度至重度二尖瓣狹窄狹的患者以外 - 此類患者,應使用華法林作為抗凝治療)。

對於有長期口服抗凝血藥禁忌(如出血風險高)和缺血性中風風險高的房顫患者,當前的國際指南建議採用使用左心耳封堵術 (Left Atrial Appendage Occlusion - LAAO) 減低中風風險。 房顫患者中,超過90%的心內血栓來自左心耳。通過導管植入左心耳封堵器,可預防左心耳血栓脫落引致缺血性中風。

與華法林相比,LAAO 在預防缺血性中風方面具有相近的療效,並可降低出血風險。但是,左心耳封堵器與新型口服抗凝血藥(NOAC) 相比,其有效性和安全性尚未在大規模隨機對照試驗中得到驗證。另外,與抗凝血藥不同,LAAO 並不能預防因心室血栓或頸動脈陝窄引致的缺血性中風。

2. 心速/心律速控制

正常成人的靜止心跳率(心速)為每分鐘60-100次,多數在每分鐘60-80次範圍。

房顫患者的心速可達每分鐘超過200次, 心速太快可以導致血壓下降、暈厥、心臟衰竭或心肌缺血等併發症。

A. 心速控制



藥物治療:

對於心速過快的房顫患者,可以通過心速控制藥物,如Beta 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑 (Calcium channel blocker - CCB)、毛地黃(Digoxin) 等,減慢心速。但心速控制藥物只物減慢心跳速度,並不能將不規律心跳回復規律。

手術治療:

對於使用藥物仍無法穩定心速的永久性房顫患者,或快慢綜合症(合併心跳過快和心跳過慢)的房顫患者,可能須要通過房室結消融術(Atriventricular Node Ablation) 結合心臟起搏器控制心速。

心臟

B. 心律控制



藥物治療:

對於心速穩定,但仍有心悸症狀的房顫患者,可以通過抗心律不整藥物(antiarrhythmic),如胺碘酮(amiodarone), 氟卡尼(Flecainide), 索他洛爾(sotalol)等, 將房顫心律轉復為正常規律的竇性心律(Sinus rhythm)。

但抗心律不整藥物長期復律的成功率通常低於50%,長期使用也會產生副作用。患有冠心病、結構性心臟病、或心臟衰竭的房顫患者 , 長期使用某些抗心律不整藥物,可能會增加惡性心律失常或死亡的風險。

電擊復律:

對於血壓不穩定、或併發心臟衰竭或心肌梗塞的快速房顫患者,可能需要接受體外電繫復律 - 通過體外電繫的高能量電流,快速恢復正常心律。

導管消融手術(肺靜脈隔離):

心房顫動的不規律心電活動,通常源於連接左心房的肺靜脈肌束。房顫導管射頻消融手術的基礎是通過導管消融進行環繞肺靜脈電隔離,阻止不規律的肺靜脈電流活動進入左心房引發房顫,恢復正常心律。

比較藥物治療,導管消融術可相對減少房顫復發率近50%(CABANA 研究);對於心臟衰竭的房顫患者,導管消融術可相對降低死亡率和心臟衰竭住院率近40至50%(Castle AF 研究)。

對於陣發性房顫患者,導管消融手術的長期成功率約為70至80%。大約20至30%的患者可能會復發,需要二次消融手術。二次房顫導管消融的成功率可達80至90%。房顫消融手術的主要併發症大約在3至5%之內。

房顫導管消融成功後,可助避免因長期服用抗心律不整藥物所引起的副作用。

房顫導管消融術,可通過射頻消融或冷凍球囊消融進行。前者使用高頻電流產生熱力,而後者使用零下80°C的液態氮冷凍技術,實現肺靜脈電隔離。研究顯示(Fire and Ice研究),射頻消融和冷凍房顫消融手術在治療陣發性房顫方面成效相近。

2019年美國心臟協會/美國心臟科學院/美國心律協會的房顫指南建議,對於有心臟衰竭或心功能不全心的房顫患者,導管消融術可有助減低死亡率和心臟衰竭住院率。

最新的2020歐洲心臟學會房顫指南建議,對於以下房顫患者進行導管消融術:

  1. 對於有症狀的陣發性房顫或持續性房顫患者,在平衡患者選擇和手術風險/效益之後,可考慮在未使用藥物前,通過房顫導管消融術作為一線治療。
  2. 對於使用抗心律不整藥物治療無效 或 不能耐受藥物副作用的房顫患者,可考慮房顫導管消融術作為替代治療。
  3. 對於心臟衰竭或心功能不全的房顫患者,可通過導管消融術減低死亡率和心臟衰竭住院率。
2021年,兩項最新在《新英格蘭醫學》雜誌上發表的研究(STOP-AF FIRST和EARLY-AF研究)顯示,使用冷凍球囊進行肺靜脈隔離作為陣發性房顫的一線治療,效果優於抗心律不整藥物,令房顫復發的相對風險降低近約50%。

接受了房顫導管消融術之後,還須要長期服藥嗎?

房顫導管消融術之後,患者須要服用3個月抗心律不整藥物和最少2個月抗凝血藥。如果術後沒有復發房顫,3個月後就不須要再長期服用抗心律不整藥物。至於長期抗凝血治療,要視乎患者的中風風險。如果屬低風險患者,手術2個月後就不須要再長期服用抗凝血藥。如果中風風險較高的患者,即使手術成功後,仍然建議長期服用抗凝血藥以減低中風風險。

心房顫動是很普遍的心律疾病,40歲以上的人士一生中有四分之一機會患上房顫。

多數房顫患者病發時沒有明顯症狀,但房顫會增加死亡、心臟衰竭、中風等風險。為了預防長期嚴重併發症,通過篩查及早診斷和治療房顫至關重要。

心房顫動的治療包括通過口服抗凝藥預防中風,和通過藥物或導管消融手術控制心律或心速。

與傳統抗凝血藥華法林相比,新型口服抗凝藥在預防缺血性中風方面具有相近或更佳的療效,並且出血風險更低,因此應作為抗凝血藥物的首選(有中至重度二尖瓣狹窄或有機械性心臟瓣膜的患者除外)。對於有使用長期口服抗凝血藥禁忌的房顫患者,可以考慮接受左心耳封堵術,以減低中風風險。

房顫導管消融術,相比抗心律不整藥物,可更有效減少房顫復發率,對於併發心臟衰竭和心功能不全的房顫患者,導管消融術,有助降低死亡率和心臟衰竭住院率。

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