醫院管理局昨日(14日)公布一宗涉及屯門醫院的嚴重醫療事故。一名75歲男性病人在接受冠狀動脈介入治療術(俗稱「通波仔」)期間,懷疑有氣泡經顯影劑注射系統進入冠狀動脈,最終搶救無效,病人宣告不治。院方已向病人家屬致歉,並成立根源分析委員會調查事件。
在注射顯影劑時,醫療團隊通常會使用兩類系統:一種是傳統的手動注射系統(Manifold),另一種則是電子自動注射系統(Powerjector),在操作上略有不同。然而,不論使用哪種系統,最令人擔憂的隱患便是「氣泡」。
陳醫生解釋:「這次事故是由於『空氣栓塞』阻礙血流,以致冠狀動脈無法正常供血。」他續指,心臟醫療組件或管道在組裝時常會隱藏空氣,這些氣泡可能黏附在管道壁上。因此,手術前需要利用生理鹽水和顯影劑全面沖洗管道,並將管道黏附的微小氣泡逐一『彈走』。」而事實上,在手術中有許多情況都需要接駁導管,例如:靜脈注射、人工心肺等,因此處理每個步驟都必須非常謹慎。
陳醫生強調:「空氣栓塞會增加通波仔手術中患者的死亡風險,故此醫療團隊必須時刻保持警覺,以確保手術安全並減低相關風險。」
目前,屯門醫院正就事故中的注射系統操作細節進行深入調查,以釐清是設備故障還是人為程序疏忽。
心臟科專科陳麒尹醫生
Text: Florence
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