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消委會個人醫保市場報告出爐 買醫保前宜細閱保單條文免爭拗

Ming Chui
編輯: Ming Chui
日期: 2019-05-29

據統計,有近3分1香港人都有購買個人醫保,不過在對條文理解以至索僨方面,投保人以及保險公司往往各執一詞,消委會今日(29日)就舉行發布會,公布他們就本地個人醫療保險市場所作的研究,分享個人醫保市場目前面對的問題,並提供多項建議供保險業界考慮,希望未來能減少爭議外,又能為個人醫療保險市場締造可持續的價值。

自2016年至2018年間,消委會透過電話訪問,以及收到與個人醫保有關的投訴作分析,並檢視了市面上14間保險公司的18份保單,發現消費者在投保前以至購買後都會遇到不少問題,例如:

  • 投保人未能獲得足夠的保單資訊作比較
  • 保單條款用字艱澀難明,又或者欠缺實際意義,例如如何定義「醫療所需」及「投保前已有病症」
  • 保單內附有的條款有利保險公司回避理賠責任
  • 年過60的人士投保有困難,又或者面對保費大幅上升及被加入不保事項
  • 填寫健康申報時未有仔細查閱個人病史,過於依賴保險中介人的資訊或引導,導致日後索賠時遇到問題


  • 當中有不少個案需要消委會介入,例如在某個案中,有位年屆67歲的投保人,發現在續保時發現保費增幅遠超預期,在4年間保費由$21,280升至$42,880,投保人深感與當初的參考保費表出入太大,有被騙的嫌疑,逐向消委會投訴,最終在消委會調停下,投保人成功與保險公司達成和解。

    借鑒其他地方的個人醫保規管模式,消委會提出14點建議,就(一)消費者對其購買的個人醫保所提供的保障的期望與他們實際可享有的保障存在的落差;及(二)個人醫保缺乏可延續性兩大問題給予可行的解決方法:

    縮窄消費者對個人醫保保障的期望與他們實際可享有的保障存在的落差

  • 統一重要合約條款的定義 ─建議監管機構應考慮為重要的合約條款訂立標準定義,並強制要求所有個人醫保產品跟隨。
  • 改善投保申請表的設計使問題具體化 ─ 監管機構應訂立合適的指引,訂明保險公司的投保申請表的問題必須充分具體及明確,並列明有關需披露資料的期限。
  • 於公開平台上提供保單合約樣本 ─ 保險公司應透過可輕易又方便接觸到的渠道提供保單合約樣本,例如除了透過熱線查詢,亦應上載於公司網頁供消費者閱覽。
  • 提升與更改保單合約內容、保障及保費相關條款的透明度 ─建議保險公司不時向保單持有人提供有關保費的更新資料及調整保費的客觀理據。另外,有關保險公司保留單方面修改合約條款及進行重新核保的權利,應並列於所有「保證續保」的語句及清楚向潛在保單持有人解釋。
  • 以書面及淺白用語提供解釋 ─應強制保險公司以書面及淺白用語向消費者/保單持有人提供有關個人醫保申請及索償決定的解釋。
  • 披露個人醫保的市場及與投訴相關的數據 ─ 監管機構及各投訴途徑應定時發布與個人醫保相關的投訴數字及市場數據,例如整體保費收入、個人醫保產品的數目、保單數目等。
  • 加強「合理及慣常」收費的參考資料來源的透明度 ─ 保險公司用以釐訂「合理及慣常」收費的因素應清楚於保單合約上列明;同時,若保險公司引用此條款作出部分賠償的決定時,應向保單持有人解釋。
  • 為非緊急醫療服務提供預先批核服務 ─監管機構應鼓勵保險公司就可選或非緊急的療程提供預先批核服務,以及就該服務的回覆時間訂立服務承諾。
  • 加強保險中介人的培訓及改善行政程序 ─ 保險公司應為保險中介人及/或前線員工提供持續及與個別產品的特色相關之培訓,務求保險從業員與消費者/保單持有人對保單的認知和理解一致,並加強他們之間的溝通以期減少爭議。
  • 加強消費者教育 ─消費者教育應涵蓋保險的概念,例如重要合約條款的實質意義,簽署保單合約前應獲取及理解的資訊,以及消費者尋求資訊、解釋及可申訴的權利。

  • 提升個人醫保的延續性
  • 調高投保年齡上限 ─保險公司上調個人醫保的投保年齡上限,以增加年長消費者購買個人醫保的機會。
  • 為非主要保障項目的升級提供退出選擇 ─ 保險公司在續保時應提供維持現狀的選項,讓產品對保單持有人而言合乎預算,尤其是在增加屬非主要的保障項目時,可讓保單持有人有退出選擇。
  • 為投保前未知的已有病症提供保障 ─保險公司應承保投保前未知的已有病症,他們可就此設立等候期。假若保險公司將投保前未知的已存在病症訂為不保事項,他們便須向潛在的保單持有人清楚解釋相關條款。
  • 不作重新核保 / 提高重新核保政策和條件的透明度 —最理想的做法是實施一次性核保來取代現時每年核保,讓個人醫保能提供真正的長期保障。若保險公司認為進行重新核保屬不可避免,與該安排的有關資訊應於保單合約中清楚列明及於潛在保單持有人簽訂保單合約前清楚說明。


  • 相關建議仍雖業界討論,而當中亦有部份提議,如「統一重要合約條款的定義」、「於公開平台上提供保單合約樣本」、「調高投保年齡上限」以及「不作重新核保」都已經在今年4月推出的自願醫保中實施,不過消委會亦強調,保險合約條文相對複雜,而保險公司在不同保單中加入特殊條款是合理做法,故此消費者在選擇購買保險時,要詳細閱讀保單內的條文,有疑問或者不清楚的地方,一定要向保險中介人或保險公司查問。

    消委會報告全文(只備英文版)

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