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心臟衰竭怎麼治療?醫生拆解徵狀、成因、嚴重程度分級、死亡率、診斷和治療方法

陳杰
心臟科專科醫生
日期: 2022-11-14

甚麼是心臟衰竭?

心臟衰竭是指心臟功能受損、減弱,以致不能正常有效地泵血,為身體各器官提供所需的血液、氧氣和養分。

心臟衰竭有多普遍?

全球有超過6千萬人患有心臟衰竭。全球人口的心臟衰竭流行率(prevalence)介乎1-3%之間[1]

雖然大部分心臟衰竭患者發病年齡在65歲或以上,但近年國際研究顯示,心臟衰竭有年輕化趨勢,50歲以下患上心臟衰竭的人士漸見增長[2,3]

心臟衰竭有甚麼徵狀?

心臟衰竭的常見徵狀包括氣喘、胸部不適、運動耐量下降、乾咳、腳腫、疲倦易累、體重上升(因身體積水引致)等。男性患者,有機會出現不舉。嚴重患者可能會出現腹脹 、口吐白沫或咳血、因心律失常或低血壓引到休克暈厥,最嚴重情況可以導致猝死。

美國紐約心臟學會NYHA把心臟衰竭嚴重程度,按照徵狀和身體活動限制,分成四個等級:

第一級(NYHA I):身體活動未受限制

日常身體活動不會引致氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第二級(NYHAII):身體活動稍受限制

靜止時沒有不適,日常身體活動(如做家務、爬上一兩層樓梯)會感到輕微氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第三級(NYHA III):身體活動明顯受限

靜止時沒有不適,輕量身體活動(如沖涼、去廁所)已感到氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

第四級(NYHA IV):身體活動嚴重受限

不能自在地進行任何身體活動,靜止時也能感覺到氣喘、乏力、心悸、疲倦、胸部不適等。

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心臟衰竭有甚麼成因?

心臟衰竭有很多成因,常見病因包括:

  • 冠心病 (心臟冠狀動脈血管收窄或阻塞)/ 心肌梗塞 - 是心臟衰竭最常見病因
  • 高血壓
  • 瓣膜性心臟病(如嚴重瓣膜狹窄、瓣膜返流)
  • 心律失常 (如心房顫動、室性心律失常等)
  • 心肌病(多為遣傳性):如肥厚性心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy)、擴張性心肌病 (dilated cardiomyopathy)、浸潤性心肌病 (infiltrative cardiomyopathy) {如澱粉樣病變(Amyloidosis)、類肉瘤病/結節病(Sarcoidosis)、血鐵沉積症(Hemochromatosis)或肝醣儲積症(Glycogen storage disease)等
  • 心肌炎 (多數因病毒感染引致,如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒等。另外,細菌、真菌、寄生蟲感染、自體免疫性疾病(Autoimmune disease){如紅斑狼瘡等}、毒品、電療、化療、等都有可能引致心肌炎。
  • 先天性結構性心臟病 (如心漏症等)
  • 慢性肺病 (如肺氣腫、慢性支氣管炎)、肺動脈高壓、睡眠窒息症 等 ,可引致右心衰竭
  • 內分泌失調 (甲狀腺功能亢進或低下、嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma, 類癌 Carcinoid disease等)
  • 系統性疾病 (如貧血、肉鹼缺乏症 Carnitine deficiency, 腳氣病 /維他命B1缺乏症 Beri Beri Disease/ Thiamine deficiency, 變形性骨炎 Paget’s disease of the bone, 重金屬中毒,嚴重的動靜脈瘻管等)
  • 過量酒精
  • 藥物:毒品 (如可卡因,安非他命、氯胺酮等)

心臟衰竭有甚麼後遺症?

心臟衰竭可引致心律失常、心内血栓、中風甚至猝死。心臟衰竭患者的心血管疾病相關住院率、死亡率也會顯著增加。另外,心臟衰竭亦會減低患者的運動耐力、影響生活質量,增加抑鬱和焦慮等情緒問題。

心臟衰竭可引致多重器官併發症:

心臟衰竭患者,因為心臟輸出量不足,令到腎血管流量減少,可導致腎衰竭。另外,心臟衰竭亦會導致各器官淤血(congestion) , 如肝、腸、肺部淤血,導致肺積水、腸水腫、腹部積水。 嚴重心臟衰竭患者可出現心源性休克,導致各器官缺血,繼而引致肝衰竭、腎衰竭、死亡。此外,心臟衰竭患者患上睡眠窒息的風險亦會增加,後者亦會增加高血壓、中風、心律失常、心臟衰竭的風險。

心臟衰竭患者的死亡率有多高?

心臟衰竭患者1年死亡率 高達15-30%,5年內的死亡率更高達50%以上[4]

香港的心臟衰竭患者,一年、兩年和五年的全因死亡率為 19.5%,32.1%和 54%[5]

心臟衰竭死亡率更高於部分癌症:

根據英國一項175萬人的數據庫研究,對56,658名心臟衰竭患者進行隨訪10年,發現男性心臟衰竭患者5年存活率僅55.8%,低於前列腺癌和膀胱癌患者。女性心臟衰竭患者5 年存活率僅49.5%, 低於乳腺癌患者[6]

心臟衰竭徵狀越嚴重,死亡率越高:

紐約心臟協會功能等級 NYHA 一至四級患者3年內的全因死亡率分別為14.7%、21.1%、35.9% 和58.3%[7]

如何診斷心臟衰竭?

心臟衰竭的診斷,須要通過臨床病徵、體徵和心臟檢查結果作綜合評估。醫生會按照病情需要,通過心電圖、血液化驗,肺部X光、心臟超聲波、運動心電圖、24小時動態心電圖、心臟電腦掃描、心臟磁力共振、心導管檢查、心臟電生理檢查、心肌活檢或基因檢查等,作輔助診斷、明確病理病因,和預後風險評估。

冠心病是心臟衰竭最常見的病因,懷疑冠心病患者,可能須要接受運動心電圖、心臟電腦掃描 (CT Coronary Angiogram CTCA) 、心導管檢查,以評估心冠脈血管的情況。

另外,心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病、先天性結構性心臟病亦為心臟衰竭較常見病因,心臟超聲波和心臟磁力共振(Cardiac MRI) 都是無創無輻射的心臟檢查,有助評估心臟功能、結構、心瓣/心肌/心包的病理,輔助明確心臟衰竭的病因。

對於嚴重心肌炎、心肌病或等候心臟移植的心臟衰竭患者,可能須要接受心肌活檢,明確病因病理以指引進一步治療。

心臟病發風險

如何評估心臟功能?

心臟超聲波(Echocardiogram) 是一種無輻射、無創的心臟檢查,可通過超聲波評估心臟功能和左心室射血分數 (Left ventricular ejection fraction LVEF)。LVEF是評估左心室汞血功能的指數。正常LVEF在60%以上。如果LVEF 在低於40%,就屬於嚴重心功能障礙。

LVEF可預測患者心臟衰竭和死亡的風險。心肌梗塞的患者,LVEF每下降5%, 出院後心臟衰竭的風險會增加1-2成[8,9,10]

LVEF低於45%的心臟衰竭患者, LVEF 每降低 10%,38個月的全因死亡風險增加 39% ,而死因多為猝死和心臟衰竭相關死亡[11]

LVEF 低於35%的患者,室性心律失常和猝死風險最高,可能須要接受植入式心臟復律除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD)手術以減低生命危險。

如何治療心臟衰竭?

心臟衰竭患者,如吸收過量水份、鹽份,可導致身體積水,加重心臟負荷和心臟衰竭的微狀。患者日常須要注意限制鹽份(每日少於1500毫克鈉質)和水分(嚴重心臟衰竭患者每日吸收水分不多於1.5公升)吸收量,控制血壓、血糖和膽固醇,規律服藥。

另外,針對心臟衰竭的不同病因,也需要不同的針對性治療。

心臟衰竭的治療可分為藥物治療和介入性手術治療:

常用治療心臟衰竭藥物包括:

  1. 血管緊張素轉化酵素抑制劑(Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors) 或 血管緊張素II受體阻斷劑(Angiotensin II Receptor Blocker)
  2. β受體阻劑(Beta-blockers)
  3. 醛固酮受體阻斷劑(Aldosterone Antagonists)
  4. 血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor - ARNI)
  5. 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2 inhibitors)簡稱SGLT2抑制劑。
  6. 伊伐雷定(Ivabradine HCl): 選擇性竇房結If通道抑製劑
醫學研究實證顯示,以上藥物可以有助改善心臟功能、減少心臟衰竭住院率和死亡率。另外,新型的抗心臟衰竭藥物心肌肌球蛋白激活劑 Omecamtiv mercarbil , 可激活心肌肌球蛋白,加速肌動蛋白-肌球蛋白複合物的產生,增強心臟肌力。研究顯示,Omecamtiv mercarbil 可以減少心臟衰竭住院率,但未能顯著減低患者死亡率。

心臟衰竭的介入性治療:

心臟衰竭的成因很多,須要針對不同病因進行根治性的介入治療。如果心臟衰竭是由冠心病引起,經皮冠狀動脈介入治療術(俗稱『通波仔手術』)或冠狀動脈搭橋手術,可以有助暢通血管、改善心肌血流、改善心臟功能。 若患者的心臟衰竭是由瓣膜性心臟病導致,可通過微創或開腔手術進行心瓣更換或修補。

心臟衰竭的患者,室性心律失常(如心室顫動)和猝死的風險顯著增加。對於嚴重心臟衰竭的患者,可能須要接受心臟植入性電子儀器治療,以減低死亡風險。

心臟衰竭的患者的心臟射血分數如低於35%,在優化藥物治療和以上介入性治療後若沒有顯著改善,可能須要接受微創手術安裝植入式心臟復律除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD), 預防因室性心律失常而引起的心源性猝死。手術可以在局部麻醉下進行。ICD 是由電極導線和脈衝器兩部分組成,手術其間,醫生會通過鎖骨下靜脈或腋靜脈將電極導線植入心臟,接駁附有電池的脈衝器則埋藏在鎖骨對下的皮下位置。儀器可以自動監察心律,當偵測到室性心律失常時,可以發放抗心動過速起博 (anti-tachycardia pacing) 或電擊(defibrillation) 治療,令心律回復正常,減低生命危險。

除此之外,部分心臟衰竭患者,困心臟發大和纖維化或結疤痕,導致心電傳導延遲,產生心臟電氣和機械不同步(electrical and mechanical dyssynchrony) , 嚴重影響心功能。此類患者可能須要接受心臟再同步治療(Cardiac Re-synchronisation Therapy - CRT) 。CRT可以被視為一種高端的心臟起博器,植入方法和ICD類似。傳統心臟起博器只有一條右心室電極導線, 和一條右心房電極導線。CRT 手術期間,醫生會微創植入3條電極導線, 分別植入右心房、右心室知左心室,儀器可以同時起搏左右心室,改善心臟的電機同步,令左右心室收縮更加協調,達致改善心臟泵血功能的效果。配搭ICD功能的CRT 系統,同時具備心臟再同步起搏和復率除顫功能,可以在藥物治療之上,進一步改善心功能、減少心臟衰竭住院率、減低因心律失常引起的猝死機率和總死亡率。

另外,近年大量醫學研究顯示,新型的生理性心臟起搏Physiological Pacing 技術如希氏速起搏His bundle pacing 和左束支起搏 Left bundle branch pacing, 可以直接精準地起搏心臟的電傳導系統,模擬生理性的心電傳導,相比傳統的右心室起搏,生理性心臟起搏對於有起搏依賴的心臟衰竭患者,可更有效改善心功能、改善心臟電機同步、減少因傳統右心室起搏引致的心臟衰竭、減少心臟衰竭的住院率。對於部份心臟衰竭患者,生理性心臟起搏可作為CRT系統的替代或輔助方案。

如果患者的心臟衰竭是由心律失常引起,或心臟衰竭併發嚴重心律失常,可通過微創導管射頻消融手術Catheter radiofrequency ablation, 以通電的微創導管對心內引致心律失常的細胞進行電消融。

最後,晚期病危的心臟衰竭患者或須要接受心臟移植重獲新生。然而在香港,由於心臟的供體嚴重不足,只有極少部份的患者有機會接受該項手術。部分等候心臟移植的患者,可能須要接受臨時人功心臟植入手術,以維持生命直至過渡至心臟移植手術後。

心臟康復:

系統化的心臟康復運動有助提升心臟衰竭患者的生活質量、改善心肺功能、減少心臟衰竭住院率和死亡率。

心臟衰竭可以預防嗎?

由於心臟衰竭多由冠心病引起,而三高(高血壓、糖尿病、高膽固醇)、吸煙、肥胖等也是兩者的共同高危因素,定期進行健康檢查可有助篩查以上隱性的心臟病高危因素, 並及早接受適當的治療。健康的生活習慣有助預防冠心病,間接減少心臟衰竭的風險。減肥、戒煙 、避免過量飲酒、控制三高 ( 高血壓,糖尿病,高膽固醇), 規律運動 (美國心臟協會建議每星期至少150分鐘中等強度帶氧運動或75分鐘高強度運動以改善心血管健康), 可作為預防心血管疾病的的一般性有效措施 。

參考資料:
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  2. Tromp J, Paniagua SMA, Lau ES, Allen NB, Blaha MJ, Gansevoort RT, Hillege HL, Lee DE, Levy D, Vasan RS, van der Harst P, van Gilst WH, Larson MG, Shah SJ, de Boer RA, Lam CSP, Ho JE. Age dependent associations of risk factors with heart failure: pooled population based cohort study. BMJ. 2021 Mar 23;372:n461. doi: 10.1136/bmj.n461. Erratum in: BMJ. 2021 Apr 1;373:n880. PMID: 33758001; PMCID: PMC7986583.
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  4. Peter Moritz Becher, Lars H. Lund, Andrew禾 J. S. Coats, Gianluigi Savarese, An update on global epidemiology in heart failure, European Heart Journal, 2022;, ehac248, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac248
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